Nom patronymique :
Nom matronymique :
Nom d'usage :

Prénom-s :

Adresse (préciser clairement votre pays) :

Téléphone :
Fax :
Mel :

Profession (pour les retraité-e-s , merci de faire figurer votre ancienne profession) :

Cotisation annuelle :

- 10 euros : RMIstes
- 25 euros et plus : membres actives et actifs
- 100 euros et plus : membres bienfaitrices et bienfaiteurs

chèque à libeller à l'ordre de SOS SEXISME (dollars acceptés)

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Nous vous rappelons :
* que ces informations restent confidentielles;
* que vous pouvez ne pas répondre à l'une des questions si vous la jugez trop indiscrète;
* que les hommes ne sont admis que comme membres d'honneur .

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